Rezeptierungshilfe

für CGM, Insulinpumpen und Sicherheits-Zubehör

Mit der Rezeptierungshilfe können Verordnungen für CGM oder Insulinpumpen korrekt erstellt werden. Bitte wählen Sie:

CGM	Insulinpumpen allgemein
FreeStyle Libre 2 / 3	Omipod DASH
Dexcom G6	mylife YpsoPump
Guardian Connect	Dana I / Dana Diabecare RS
CGM für MiniMed Veo	Tandem t:slim X2
CGM für MiniMed 640G / 670G / 770G / 780G	MiniMed 640G / 780G
Eversense	Accu-Chek Combo/Insight / Insight mit DBGL1

Musterrezepte für Sicherheits-PEN-Kanülen und Sicherheitslanzetten
Messgeräte zur Bestimmung des Keton-Wertes im Blut

Entscheidungshilfen:

CGM-Wahl-o-mat
Insulinpumpen-Wahl-o-mat

CGM

FreeStyle Libre 2 / 3

Erstverordnung:

FreeStyle Libre 2 Messsystem, Erstverordnung (12 Monate):
1 Lesegerät (mmol/l oder mg/dl), Jahresbedarf an Sensoren
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

FreeStyle Libre 3 Messsystem, Erstverordnung (12 Monate):
Jahresbedarf an Sensoren, PZN 17258783
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Rezept einreichen (Anleitung für Patienten gesetzlich versichert / privat versichert)
AOK PLUS (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)
Knappschaft (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)
DAK (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)

Folgeverordnung:

Jahresbedarf an FreeStyle Libre 2 Sensoren
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

FreeStyle Libre 3 Messsystem, Folgeverordnung (12 Monate):
Jahresbedarf an Sensoren, PZN 17258783
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Dexcom G6

Erstverordnung mit Empfänger:

Dexcom G6 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter, MIT Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Erstverordnung ohne Empfänger:

Dexcom G6 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter, OHNE Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Folgeverordnungen:

Dexcom G6 Folge (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII

Guardian Connect

Erstversorgung (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian Connect CGM-Einsteigerpaket inkl. Monitor; DECGMTSGCMMO
1 x Guardian Connect CGM-Einsteigerpaket; DECGMTSGCOMO (=ohne Monitor)
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Jahrespaket Enlite 2 Sensor für Guardian Connect; 12xMMT-7008A
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

1 Guardian Connect CGM-Transmitterpaket inkl. Monitor; DECGMSSGCMMO
1 Guardian Connect CGM-Transmitterpaket; DECGMSSGSOMO (= ohne Monitor)
Folgeversorgung für einen Verordnungszeitraum von 12 Monaten
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

CGM für MiniMed Veo

Erstversorgung (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x MiniLink CGM-Einsteigerpaket für MiniMed Veo; DECGMTSMMVEO
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Jahrespaket Enlite 2 Sensor für MiniMed Veo; 12xMMT-7008A
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

1 x MiniLink CGM-Transmitterpaket für MiniMed Veo; DECGMSSMMVEO, MMT-7774WE
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

CGM für MiniMed 770G / 780G / 640G / 670G

Erstversorgung Guardian 4 für 780G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 4 MM780G CGM Einsteiger (für MiniMed 780G), DECGMTSGL4
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung Guardian 3 für 770G / 780G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 3 CGM-Einsteigerpaket BLE (für MiniMed 770G und 780G), DECGMTSGL3BLE
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung Guardian 3 für 640G / 670G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 3 CGM-Einsteigerpaket (für MiniMed 640G), DECGMTSGL3
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden
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Folgeverordnung Sensoren Guardian 4 für 780G

1 Jahrespaket Guardian Sensor 4 (für MiniMed 780G), 11xMMT-7040C1
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung Sensoren Guardian 3 für 640G / 670G / 770G / 780G

1 Jahrespaket Guardian Sensor 3 für MiniMed 640G/670G/770G/780G 11xMMT-7020C1
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

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+ Folgeverordnung Guardian 4 für 780G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Guardian 4 MM780G CGM Transmitter (für MiniMed 780G) DECGMSSGL4
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung Guardian 3 für 770G / 780G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Guardian 3 CGM-Transmitterpaket BLE (für MiniMed 770G / 780G) DECGMSSGL3BLE
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung Guardian 3 für 770G / 780G (bei upgrade auf Bluetooth-Transmitter)

1 Jahrespaket Guardian 3 CGM-Transmitterpaket BLE für MiniMed 770G / 780G
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung 640G / 670G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 x Guardian 3 CGM-Transmitterpaket für MiniMed 640G / 670G; DECGMSSGL3
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Mehrbedarfsverordnung

Mehrbedarfspaket Medtronic Sensoren (BNDESENSORMEHR)
zur kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Eversense

Eversense rtCGM System
(mmol/l oder mg/dl) Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
Begründung, warum Eversense verordnet wird (Indikation)

Weitere Informatienen zum Eversense CGM System
Rezept an Eversense versenden

Insulinpumpen allgemein

Erstversorgung

genaue Bezeichnung der Insulinpumpe (mmol/l oder mg/dl)
Erstversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung

genaue Bezeichnung der Insulinpumpe (mmol/l oder mg/dl)
Folgeversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Onmipod

Erstversorgung

Omnipod DASH Starter-Set mmol/l / mg/dl HMV.Nr. 03.29.05.0
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung

Omnipod DASH PODs HMV.Nr. 03.29.06.2
Jahresbedarf, zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung alte Omnipod:

Omnipod PODs
Jahresbedarf, zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

mylife YpsoPump

Erstversorgung

mylife YpsoPump Starterkit
Erstversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung

mylife YpsoPump
Folgeversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Angabe der Maßeinheit nicht notwendig, da keine Eingabe des BZ-Wertes in die IP möglich

Dana Diabecare I / RS

Erstversorgung

Dana I / Dana Diabecare RS, Erstversorgung
Farbe: grün oder anthrazid
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
Parallel wurde kompatibles CGM-System verordnet

+ Rezept für Dexcom G6 Real-Time-CGM-System (rtCGM)
Rezept an IME-DC GmbH versenden

Folgeverordnung

Dana I / Dana Diabecare RS, Folgeversorgung
Farbe: grün oder anthrazid
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Angabe der Maßeinheit nicht notwendig, da in der IP umstellbar

Medtronic MiniMed 780G

Erstversorgung 780G mit G4S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G4S DE780GG4SMGDL1
MiniMed 780G mmol/l Insulinpumpe G4S DE780GG4SMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung 780G mit G3S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G3S DE780GMGDL1
Minimed 780G mmol/l Insulinpumpe G3S DE780GMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeversorgung 780G mit G4S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G4S DE780GG4SMGDL1
MiniMed 780G mmol/l Insulinpumpe G4S DE780GG4SMMOLL1
zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung 780G mit G3S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G3S DE780GMGDL1
Minimed 780G mmol/l Insulinpumpe G3S DE780GMMOLL1
zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Medtronic MiniMed 640G

Erstversorgung

IMiniMed 640G mg/dl Insulinpumpe DE640GMGDL1
MiniMed 640G mmol/l Insulinpumpe DE640GMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung

IMiniMed 640G mg/dl Insulinpumpe DE640GMGDL1
MiniMed 640G mmol/l Insulinpumpe DE640GMMOLL1
zur Fortführung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Accu-Chek Combo/Insight

Erstversorgung

Accu-Chek Combo/Insight Insulinpumpensystem,
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung

Accu-Chek Combo/Insight Insulinpumpensystem,
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Accu-Chek Insight mit DBLG1 Hybrid-Closed-Loop

Erstversorgung

Accu-Chek Insight mit DBLG1,
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1
Parallel wurde kompatibles CGM-System verordnet

+ Rezept für Dexcom G6 Real-Time-CGM-System (rtCGM)
Rezept an Roche Diagnostics GmbH versenden

Folgeverordnung

Accu-Chek Insight mit DBLG1,
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Tandem t:slim X2

Erstversorgung

Tandem t:slim X2 Insulinpumpe, Basal-IQ
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
unzureichende Einstellung unter ICT

t:slim X2 Reservoir, 3ml 3×10 St., PZN 16752340
AutoSoft 90 6mm/60cm. grau 3×30 St.. PZN 16752357
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Einwilligung zur Datenverarbeitung – mit in den Briefumschlag.
Einwilligung und Rezept an VitalAire GmbH versenden (Freiumschlag)

Folgeverordnung

Tandem t:slim X2 Insulinpumpe, Basal-IQ
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Sicherheits-Zubehör

Sicherheits-PEN-Kanülen

Sicherheits-PEN-kanülen mit einseitiger Abschirmung 5mm / 8mm 100 Stück, … . Quartal 2021,
Vertragspartner §127SGB V, 03.99.99.1034, Diabetes mellitus
Anwendung durch Dritte wegen motorischen Einschränkungen

Sicherheitslanzetten

Sicherheitslanzetten 100 Stück, … . Quartal 2021,
Vertragspartner §127SGB V, 21.99.99.1008, Diabetes mellitus
Anwendung durch Dritte wegen motorischen Einschränkungen

Messgeräte zur Bestimmung des Keton-Wertes im Blut

Wellion GALILEO Gluc./Keton schwarz mmol/l, PZN 12470320 Infos
Wellion GALILEO Gluc./Keton schwarz mg/dl, PZN 12470283
– Keton-Teststreifen: Wellion Galileo Ketone 10er, PZN 12470194

FreeStyle Precision NEO mmol/l, PZN 07214069 Infos
FreeStyle Precision NEO mg/dl, PZN 07214052
– Keton-Teststreifen: FreeStyle Precision Beta-Ketone 10er, PZN 06905386

GlucoMen areo 2K mmol/l, PZN 13710482 Infos
GlucoMen areo 2K mg/dl, PZN 13710476
– Keton-Teststreifen: GlucoMen areo 2K Beta-Ketone 2×5, PZN 13710424