Rezeptierungshilfe

für CGM, Insulinpumpen und Sicherheits-Zubehör

Mit der Rezeptierungshilfe können Verordnungen für CGM oder Insulinpumpen korrekt erstellt werden. Bitte wählen Sie:

CGM	Insulinpumpen allgemein
FreeStyle Libre 3	Omipod DASH
Dexcom G6 / Dexcom G7	mylife YpsoPump
Guardian Connect	Dana I / Dana Diabecare RS
CGM für MiniMed Veo	Tandem t:slim X2
CGM für MiniMed 640G / 670G / 770G / 780G	MiniMed 640G / 780G
Eversense	Accu-Chek Combo/Insight / Insight mit DBGL1

Musterrezepte für Sicherheits-PEN-Kanülen und Sicherheitslanzetten
Musterrezepte für digitale / smarte Insulin-Pens
Messgeräte zur Bestimmung des Keton-Wertes im Blut
Schuhversorgung bei Diabetischem Fußsyndrom

Entscheidungshilfen:

CGM-Wahl-o-mat
Insulinpumpen-Wahl-o-mat

CGM

FreeStyle Libre 3

Erstverordnung:

FreeStyle Libre 3 Messsystem, Erstverordnung (12 Monate):
1 Lesegerät (mmol/l oder mg/dl), Jahresbedarf an Sensoren, PZN 17258783
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Rezept einreichen (Anleitung für Patienten gesetzlich versichert / privat versichert)
AOK PLUS (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)
Knappschaft (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)
DAK (Beiblatt zur FreeStyle Libre-Verordnung)

Folgeverordnung:

FreeStyle Libre 3, Folgeverordnung (12 Monate):
Jahresbedarf an Sensoren, PZN 17258783
Diagnose: ICT/CSII bei Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Dokumentation der technischen Einweisung bei upgrade 2 –> 3

Dexcom G6

Erstverordnung mit Empfänger:

Dexcom G6 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter, MIT Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Erstverordnung ohne Empfänger:

Dexcom G6 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter, OHNE Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Folgeverordnungen:

Dexcom G6 Folge (mmol/l)(mg/dl) (Sensor, Transmitter)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII

Dexcom G7

Erstverordnung mit Empfänger:

Dexcom G7 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensoren, MIT Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Erstverordnung ohne Empfänger:

Dexcom G7 Einstieg (mmol/l)(mg/dl) (Sensoren, OHNE Empfänger)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII
Voraussetzungen G-BA-Beschluss vom 16.06.2016 erfüllt

Folgeverordnungen:

Dexcom G7 Folge (mmol/l)(mg/dl) (Sensoren)
Dauerverordnung, Th-Ziel: Hypoglykämie-Vermeidung, Verbesserung der Stoffwechsellage
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1/2 mit ICT/CSII

Guardian Connect

Erstversorgung (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian Connect CGM-Einsteigerpaket inkl. Monitor; DECGMTSGCMMO
1 x Guardian Connect CGM-Einsteigerpaket; DECGMTSGCOMO (=ohne Monitor)
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Jahrespaket Enlite 2 Sensor für Guardian Connect; 12xMMT-7008A
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

1 Guardian Connect CGM-Transmitterpaket inkl. Monitor; DECGMSSGCMMO
1 Guardian Connect CGM-Transmitterpaket; DECGMSSGSOMO (= ohne Monitor)
Folgeversorgung für einen Verordnungszeitraum von 12 Monaten
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

CGM für MiniMed Veo

Erstversorgung (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x MiniLink CGM-Einsteigerpaket für MiniMed Veo; DECGMTSMMVEO
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Jahrespaket Enlite 2 Sensor für MiniMed Veo; 12xMMT-7008A
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

1 x MiniLink CGM-Transmitterpaket für MiniMed Veo; DECGMSSMMVEO, MMT-7774WE
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

CGM für MiniMed 770G / 780G / 640G / 670G

Erstversorgung Guardian 4 für 780G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 4 MM780G CGM Einsteiger (für MiniMed 780G), DECGMTSGL4
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung Guardian 3 für 770G / 780G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 3 CGM-Einsteigerpaket BLE (für MiniMed 770G und 780G), DECGMTSGL3BLE
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung Guardian 3 für 640G / 670G (enthält 1 Transmitter und Sensoren für 1 Quartal)

1 x Guardian 3 CGM-Einsteigerpaket (für MiniMed 640G), DECGMTSGL3
zum Start der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden
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Folgeverordnung Sensoren Guardian 4 für 780G

1 Jahrespaket Guardian Sensor 4 (für MiniMed 780G), 11xMMT-7040C1
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung Sensoren Guardian 3 für 640G / 670G / 770G / 780G

1 Jahrespaket Guardian Sensor 3 für MiniMed 640G/670G/770G/780G 11xMMT-7020C1
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

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+ Folgeverordnung Guardian 4 für 780G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Guardian 4 MM780G CGM Transmitter (für MiniMed 780G) DECGMSSGL4
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung Guardian 3 für 770G / 780G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 Guardian 3 CGM-Transmitterpaket BLE (für MiniMed 770G / 780G) DECGMSSGL3BLE
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung Guardian 3 für 770G / 780G (bei upgrade auf Bluetooth-Transmitter)

1 Jahrespaket Guardian 3 CGM-Transmitterpaket BLE für MiniMed 770G / 780G
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

+ Folgeverordnung 640G / 670G (Transmitter ca. 1x/Jahr)

1 x Guardian 3 CGM-Transmitterpaket für MiniMed 640G / 670G; DECGMSSGL3
zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung mit SmartGuard
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Mehrbedarfsverordnung

Mehrbedarfspaket Medtronic Sensoren (BNDESENSORMEHR)
zur kontinuierlichen Glukosemessung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Eversense

Eversense E3 rtCGM System (Sensoren, Transmitter, Pflaster)
(mmol/l oder mg/dl) Erstversorgung / Folgeversorgung (Jahresversorgung) Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
Indikation: Nichterreichen des Therapieziels, Pflasterallergie, Vibrationsalarm am Körper erforderlich (beruflich, Taubheit), Sensorverlust anderer Systeme (beruflich, Kontaktsport), Hyperhidrosis, Nadelphobie

Weitere Informatienen zum Eversense CGM System
Rezept an Eversense versenden

Insulinpumpen allgemein

Erstversorgung

genaue Bezeichnung der Insulinpumpe (mmol/l oder mg/dl)
Erstversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung

genaue Bezeichnung der Insulinpumpe (mmol/l oder mg/dl)
Folgeversorgung
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Onmipod

Erstversorgung

Omnipod DASH Starter-Set mmol/l / mg/dl HMV.Nr. 03.29.05.0
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung

Omnipod DASH PODs HMV.Nr. 03.29.06.2
Jahresbedarf, zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung alte Omnipod:

Omnipod PODs
Jahresbedarf, zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

mylife YpsoPump

Erstversorgung

mit mylife™ CamAPS® FX (Smartphone-Kompatibilität)

Insulinpumpe mylife YpsoPump mit mylife CamAPS FX (mmol/l oder mg/dl)
1 St. zur Erstversorgung, Dg: Typ 1 / 2 Diabetes mellitus,
ungenügende Einstellung unter ICT

ohne mylife™ CamAPS® FX aber mit mylife™ App

Insulinpumpe mylife YpsoPump StarterKit
1 St. zur Erstversorgung D: Typ 1 / 2 Diabetes mellitus,
ungenügende Einstellung unter ICT

Zubehör

3 x mylife YpsopPump Orbitsoft 6/60 IFS 10 St., PZN 11012880
1 x mylife Orbitsoft Universal Kanülen 6 mm 10 St., PZN 11869043
4 x mylife YpsoPump Reservoir 10 St., PZN 11160770
Bedarfszeitraum: 3 Monate, Diabetes mellitus Typ 1 / 2

Folgeverordnung

Insulinpumpe mylife YpsoPump Starterkit 1 Stck.
zur Folgeversorgung,
Garantieende/Defekt der aktuellen Insulinpumpe: MM/JJJJ
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Angabe der Maßeinheit nicht notwendig, da keine Eingabe des BZ-Wertes in die IP möglich

Dana Diabecare I / RS

Erstversorgung

Dana I / Dana Diabecare RS, Erstversorgung
Farbe: grün oder anthrazid
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
Parallel wurde kompatibles CGM-System verordnet

+ Rezept für Dexcom G6 Real-Time-CGM-System (rtCGM)
Rezept an IME-DC GmbH versenden

Folgeverordnung

Dana I / Dana Diabecare RS, Folgeversorgung
Farbe: grün oder anthrazid
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Angabe der Maßeinheit nicht notwendig, da in der IP umstellbar

Medtronic MiniMed 780G

Erstversorgung 780G mit G4S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G4S DE780GG4SMGDL1
MiniMed 780G mmol/l Insulinpumpe G4S DE780GG4SMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Erstversorgung 780G mit G3S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G3S DE780GMGDL1
Minimed 780G mmol/l Insulinpumpe G3S DE780GMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeversorgung 780G mit G4S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G4S DE780GG4SMGDL1
MiniMed 780G mmol/l Insulinpumpe G4S DE780GG4SMMOLL1
zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeversorgung 780G mit G3S

MiniMed 780G mg/dl Insulinpumpe G3S DE780GMGDL1
Minimed 780G mmol/l Insulinpumpe G3S DE780GMMOLL1
zur Fortsetzung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Medtronic MiniMed 640G

Erstversorgung

IMiniMed 640G mg/dl Insulinpumpe DE640GMGDL1
MiniMed 640G mmol/l Insulinpumpe DE640GMMOLL1
zum Start der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Auftragsformular bitte mit dem Rezept an Medtronic GmbH versenden

Folgeverordnung

IMiniMed 640G mg/dl Insulinpumpe DE640GMGDL1
MiniMed 640G mmol/l Insulinpumpe DE640GMMOLL1
zur Fortführung der Insulinpumpentherapie
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Accu-Chek Combo/Insight

Erstversorgung

Accu-Chek Combo/Insight Insulinpumpensystem,
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Folgeverordnung

Accu-Chek Combo/Insight Insulinpumpensystem,
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Accu-Chek Insight mit DBLG1 Hybrid-Closed-Loop

Erstversorgung

Accu-Chek Insight mit DBLG1,
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1
Parallel wurde kompatibles CGM-System verordnet

+ Rezept für Dexcom G6 Real-Time-CGM-System (rtCGM)
Rezept an Roche Diagnostics GmbH versenden

Folgeverordnung

Accu-Chek Insight mit DBLG1,
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Tandem t:slim X2

Erstversorgung

Tandem t:slim X2 Insulinpumpe, Control-IQ
Erstversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2
unzureichende Einstellung unter ICT

t:slim X2 Reservoir, 3ml 1×10 St., PZN 16752340
TruSteel 6mm/60cm. grau 1×10 St.. PZN 16752541
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Einwilligung zur Datenverarbeitung – mit in den Briefumschlag.
Einwilligung und Rezept an VitalAire GmbH versenden (Freiumschlag)

Folgeverordnung

Tandem t:slim X2 Insulinpumpe, Control-IQ
Folgeversorgung, (mg/dl oder mmol/l)
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

Upgrade Basal-IQ auf Control-IQ

Upgrade Tandem t:slim X2 Insulinpumpe auf Control-IQ Technologie
zur Fortführung der Insulinpumpentherapie, PZN: 17607634
Diagnose: Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2

digitale / smarte Insulin-Pens

ESYSTA-BT-Pen

ESYSTA-BT-Pen schwarz PZN: 11728905
ESYSTA-BT-Pen weiß PZN: 11728911
Adapter A, PZN 12393476 (Lilly, Berlin-Chemie) Halter A/B
Adapter B, PZN 12393507 (Sanofi-Aventis) Halter A/B
Adapter C, PZN 12393513 (Novo Nordisk) Halter C

weitere Informationen – ESYSTA-BT-Pen

PENDIQ 2.0

PENDIQ 2.0 digitaler Insulinpen grün PZN: 13231735
PENDIQ 2.0 digitaler Insulinpen blau PZN: 13231741
PENDIQ 2.0 digitaler Insulinpen orange PZN: 13231706
PENDIQ 2.0 digitaler Insulinpen schwarz PZN: 13231681
PENDIQ 2.0 digitaler Insulinpen weiß PZN: 13231698

weitere Informationen – PENDIQ 2.0

NovoPen 6 und Echo Plus

NovoPen 6 blau PZN: 14412350
NovoPen 6 silber PZN: 14412367
NovoPen Echo Plus blau PZN: 14412373
NovoPen Echo Plus rot PZN: 14412396

weitere Informationen – NovoPen

Tempo Pen und Tempo Smart Button für Lilly Tempo Pens

Noch nicht erhältlich:
Tempo Pen
Tempo Smart Button für Lilly Tempo Pens PZN: 17622579
weitere Informationen – Tempo Pen

Sicherheits-Zubehör

Sicherheits-PEN-Kanülen

Sicherheits-PEN-kanülen mit einseitiger Abschirmung 5mm / 8mm 100 Stück, … . Quartal 2021,
Vertragspartner §127SGB V, 03.99.99.1034, Diabetes mellitus
Anwendung durch Dritte wegen motorischen Einschränkungen

Sicherheitslanzetten

Sicherheitslanzetten 100 Stück, … . Quartal 2021,
Vertragspartner §127SGB V, 21.99.99.1008, Diabetes mellitus
Anwendung durch Dritte wegen motorischen Einschränkungen

Messgeräte zur Bestimmung des Keton-Wertes im Blut

Wellion GALILEO Gluc./Keton schwarz mmol/l, PZN 12470320 Infos
Wellion GALILEO Gluc./Keton schwarz mg/dl, PZN 12470283
– Keton-Teststreifen: Wellion Galileo Ketone 10er, PZN 12470194

FreeStyle Precision NEO mmol/l, PZN 07214069 Infos
FreeStyle Precision NEO mg/dl, PZN 07214052
(auch für Freestyle Libre 2 – Lesegerät geeignet)
– Keton-Teststreifen: FreeStyle Precision Beta-Ketone 10er, PZN 06905386

GlucoMen areo 2K mmol/l, PZN 13710482 Infos
GlucoMen areo 2K mg/dl, PZN 13710476
– Keton-Teststreifen: GlucoMen areo 2K Beta-Ketone 2×5, PZN 13710424