Insulinpumpen-Antrag

Im Verordnungsprozess von Insulinpumpen ist regelmäßig die Erstellung eines Gutachtens erforderlich. Mit dem folgenden online-Tool erstellen Sie mit wenigen Klicks einen individuellen Insulinpumpen-Antrag. Das erstellte Gutachten kopieren Sie mit einem Klick in die Zwischenablage Ihres Rechners. Nun können Sie den Text in jedes Textverarbeitungsprogramm übertragen und bearbeiten.

Insulinpumpe

System: Vergleichen Sie die Insulinpumpen mit dem Insulinpumpen-Wahl-o-mat
.

Patientin / Patient

weiblich männlich
Soziale Situation:
Diabetes-Typ:

Diabetes seit:

Teilnahme am DMP: ja nein

Diabetes-Folgeerkrankungen:
Retinopathie
Nephropathie
Neuropathie
Makro-Angiopathie
diabetisches Fuß-Syndrom

aktuelle Therapie

Therapie-Form:
prandiales Insulin:

	früh	mittags	abends	spät
BE-Faktor (IE/BE)
Korrektur-Faktor (1 IE senkt):					mmol/l	mg/dl
Ziel-BZ:

basales Insulin: Dosis: IE

Bisherige Therapieoptimierungsversuche:
Anpassung von BE-Faktor und Korrekturfaktor
Anpassung der Dosis des basalen Insulins
Anpassung der Basalrate bei CSII
Änderung der prandialen und basalen Insulinsorte
Änderung des Therapieregimes
letzte strukturierte Schulung:
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Indikationen für eine Insulinpumpentherapie:

Hypoglykämien
häufige schwere Hypoglykämien
schwere nächtliche Hypoglykämien
häufige symptomatische Hypoglykämien
Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
letztes Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining:

hat eine gestörte Gegenregulation
sollte bei Vorliegen einer proliferativen Retinopathie Hypoglykämien konsequent vermeiden.

überdurchschnittlich viele BZ-Messungen erforderlich
BZ hoch
starke BZ-Schwankungen
HbA1c erhöht
Brittle-Diabetes organischer Ursache

bereits gehäuft Krankenhausaufenthalte
bereits Verschlechterung der Retinopathie
bereits Verschlechterung der Nephropathie
bereits Verschlechterung der sensiblen Neuropathie
bereits Verschlechterung der autonomen Neuropathie

deutlich erhöhter Insulinbedarf in den frühen Morgenstunden (ausgeprägtes Dawn-Phänomen)
erreicht trotz spätabendlicher Gabe unterschiedlichster Verzögerungsinsuline in verschiedensten Dosierungen keine tolerablen Nüchternblutzuckerwerte am Morgen.

sie / er aufgrund der beruflichen Tätigkeit oder Lebenssituation einen sehr unregelmäßigen Lebensrhythmus hat, so dass eine normoglykämische Einstellung mit konvetioneller Insulin-Applikation nicht möglich ist. Mit Hilfe der Insulinpumpe kann jedoch eine individuelle, bedarfsgerechte Insulinzufuhr erreicht werden.

Kombination mit CGM
Unterbrechung der Insulinabgabe bei absehbarer Hypoglykämie
Adaptive Basale Insulinabgabe

Arbeit
Schichtarbeit
hat beruflich bedingt einen sehr unregelmäßigen Tagesablauf und kann die Tätigkeit nur mit einer Insulinpumpe reibungsios ausführen. (z.B. Manager)
ist einer stark wechselnden körperlichen Belastung ausgesetzt, so dass sie / er durch die ausschließliche Verwendung von kurzwirkendem Insulin erheblich kurzfristiger auf wechselnde körperliche Belastung reagieren kann. (z.B. Handwerker, Sportler)
hat beruflich bedingt keine Möglichkeit zur regelmäßigen Einnahme von Mahlzeiten / Zwischenmahlzeiten, so dass eine normoglykämische Einsteilung nicht erreicht werden kann.
benötigt beruflich bedingt eine uneingeschränkte Beweglichkeit.
bereits häufige Arbeisunfähigkeistage

Schwangerschaftswunsch
Schwangerschaft

ausgeprägte Symptome durch Folgeerkrankungen vorliegen, welche eine normoglykämische Blutzuckereinstellung erfordern.
hat eine schmerzhafte Neuropathie. Bei Fehlen alternativer Therapiekonzepte soll durch das Erreichen einer Normoglykämie eine Besserung der Beschwerdesymptomatik erreicht werden.
hat eine proliferative Retinopathie. Mit der Insulinpumpen-Therapie soll eine möglichst stabile Blutzuckereinstellung und eine konsequente Vermeidung von Hypoglykämien erreicht werden, um eine Progression der Retinopathie zu vermeiden.

Die Indikation zur Insulinpumpen-Behandlung besteht, da
es sich um eine primäre Insulinpumpenversorgung für einen Säugling bzw. ein Kleinkind handelt
es sich um ein bewegungsstarkes Kind handelt
es sich um einen Jugendlichen in der Pubertät mit häufigen hormonellen Schwankungen handelt, wobei sich der BZ-Spiegel mit konventioneller Therapie nicht einstellen lässt
es sich um eine Insulinpumpenversorgung für ein Kind mit einem Tagesinsulinbedarf von weniger als 10 Einheiten handelt.

Indikation für Patch-Pumpen
Mit Insulin-Patch-Pumpen kann

das Risiko von Blutzuckerschwankungen weiter reduzieren und eine Verbesserung des HbA1c erreicht werden, da eine vollkontinuierliche Insulinversorgung erfolgt, ohne Unterbrechung aufgrund von Abkopplungen, z.B. bei körperlicher Arbeit oder Sport. Damit kann eine höchstmögliche Sicherheit in der Insulinversorgung für den Patienten erzielt werden.

durch zusätzliche alternative Tragestellen am Arm, Bein oder Gesäß eine Vermeidung bzw. Unterstützung der Rückbildung von Lipohypertrophien (im Bereich des Abdomens) erreicht werden.

durch das schlauchlose System bedingt eine hohe Therapie-Compliance und damit eine optimaie Insulinversorgung erreicht werden. Dies ist insbesondere bei beruflichen oder sportlichen Tätigkeiten von Bedeutung, die eine stärkere körperliche Belastung erfordern (z.B. bei Handwerkern, Produktions- und Lagermitarbeitern, Sportlern), bei der das Tragen eines Infusionssystems mit Schlauch hinderlich bis störend wäre.

speziell auch bei Kindern eine hohe Therapie-Sicherheit erreicht werden: Durch die schlauchfreie Insulininfusion wird maximale Bewegungsfreiheit ermöglicht. Zudem wird durch das automatische Setzen der Kunststoffkanüle die Angst vor Insulininjektionen verringert.

gerade bei Angst vor Insulininjektionen eine hohe Therapie-Bereitschaft und eine optimale Insulinversorgung gewährleistet werden, da durch das automatische Setzen der Kunststoffikanüle das Risiko für Handhabungsfehler vermieden wird.

Zielwerte

	früh	mittags	abends	spät
präprandialer BZ:
postprandial BZ:					mmol/l	mg/dl
HbA1c:		%

Anlagen

Aussagekräftiges Blutzuckertagebuch (Papier oder elektronisch) über die letzten drei Monate vor Antragstellung (außer Indikation neonataler Diabetes):
• regelmäßige und ausreichend häufige Messwerte. mindestens 4-6 Messungen/Tag jeweils mit Uhrzeit
• Therapieänderungen. Angaben zu Insulineinheiten, Broteinheiten und Korrektureinheiten
• besondere Situationen (z.B. Sport, Erkrankungen, Schichtdienst)

Laborwerte
• Verlauf der HbA1c-Werte. mindestens letzte 4 HbA1c-Werte
• mit Normbereich des Labors
• mit dem individuellen Therapieziel

Dokumentationen
• Schwere Hypoglykämien (Krampfäquivalente, Kampfanfall, Bewusstseinstrübung. Bewusstlosigkeit (Dokumentation von stationären Aufnahmen / Notarzteinsatz Fremdhilfe (Anzahl, Zeitpunkt und Therapie)