Kognition

Wann haben Sie Geburtstag?	richtig falsch
Wie alt sind Sie?	richtig falsch
Ich nenne Ihnen 3 Gegenstände. Bitte merken Sie sich APFEL, EURO, TISCH und wiederholen Sie mir die Begriffe.	richtig falsch

Stimmung / Verhalten

Waren Sie im letzten Monat bedrückt / traurig?	ja nein
Sind Sie häufig traurig?	ja nein
Hatten Sie im letzten Monat weniger Lust an Ihren üblichen Interessen?	ja nein

Mobilität

Sind Sie in letzter Zeit häufiger gestürzt?	ja nein
Ist Ihnen in letzter Zeit häufig schwindelig?	ja nein

Sehfähigkeit / Schwerhörigkeit, Sinnesorgane

Sehen Sie schlecht / schlechter (trotz Brille)? (Anleitung: Zeigen von 3 Fingerh und der Patient benennt die Anzahl der Finger)	ja nein
Hören Sie schwer / schwerer (trotz Hörgerät)? (Anleitung: Nennen von 3 Zahlen, in das rechte und linke Ohr flüstern. Patient soll anschließend die genannten Zahlen wiederholen)	ja nein

Wohnen / Hilfebedarf

Wohnen Sie allein?	ja nein
Erhalten Sie Hilfe/Unterstützung?	ja nein

Therapie

Nehmen Sie mehr als 5 Medikamente ein? (Augentropfen oder Heparin werden nicht mitgezählt)	ja nein
Waren Sie im letzten halben Jahr im Krankenhaus?	ja nein