CGM-Antrag

Leider kommt es zunehmend zu Nachfragen durch die gesetzlichen Krankenkassen bei der Verordnung von CGM-Systemen. Mit dem folgenden online-Tool erstellen Sie mit wenigen Klicks einen individuellen CGM-Antrag. Das erstellte Gutachten kopieren Sie mit einem Klick in die Zwischenablage Ihres Rechners. Nun können Sie den Text in jedes Textverarbeitungsprogramm übertragen und bearbeiten.

CGM-System

System: Freestyle Libre 3 Dexcom G6® Dexcom G7® Dexcom G7® AccuChek SmartGuide Guardian Connect GlucoMen Day MiniMed 640G erweitert zum CGM MiniMed 780G erweitert zum CGM

Verordnungsdauer: 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate bis Ende der Schwangerschaft als Dauerverordnung

Patientin / Patient

weiblich       männlich

Soziale Situation: wird in einer Kindertagestätte betreut. besucht die Grundschule. besucht die Oberschule. besucht das Gymnasium. besucht eine Berufsschule. studiert. arbeitet als... ist berentet.

Diabetes-Typ: Typ-1-Diabetes pankreopriver Diabetes mellitus Typ-2-Diabetes Gestationsdiabetes anderer Diabetes-Typ

Diabetes seit:           Teilnahme am DMP: ja       nein

aktuelle Therapie

Therapie-Form:	ICT CSII SIT
prandiales Insulin:	Normal Actrapid Insuman Rapid Humalog Liprolog Lispro Novorapid Kirsty Aspart Apidra Fiasp Lyumjev

	früh	mittags	abends	spät
BE-Faktor (IE/BE)
Korrektur-Faktor (1 IE senkt):					mmol/l	mg/dl
Ziel-BZ:

basales Insulin: Basal Protaphane Levemir Lantus Abasaglar Semglee Toujeo Tresiba Dosis: IE

Bisherige Therapieoptimierungsversuche:
Anpassung von BE-Faktor und Korrekturfaktor
Anpassung der Dosis des basalen Insulins
Anpassung der Basalrate bei CSII
Änderung der prandialen und basalen Insulinsorte
Änderung des Therapieregimes

letzte strukturierte Schulung:  

Indikationen für ein CGM-System:

Hypoglykämien
häufige schwere Hypoglykämien
schwere nächtliche Hypoglykämien
häufige symptomatische Hypoglykämien
Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
Hypoglykämie-Angst
letztes Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining:    

überdurchschnittlich viele BZ-Messungen erforderlich
BZ hoch
starke BZ-Schwankungen
HbA1c erhöht

Schwangerschaftswunsch
Schwangerschaft

Neugeborenes mit neonatalem Diabetes / Säugling mit Diabetes Es ist keine Entlassung aus der stationären Behandlung ohne CGM-Versorgung möglich, weil keine ausreichende Gewebemenge für häufige Blutzuckerkontrollen an den Fingern vorhanden ist.

Kleinkind / Kind bis zum vollendeten 6. Lebensjahr

Neben dem Diabetes gibt es o.g. Begleiterkrankungen, die die Stoffwechseleinstellung nachweislich erschweren.

Arbeit
Schichtarbeit
Einzelarbeitsplatz
gefährlicher Arbeitsplatz

Es droht der Verlust des Führerscheins.
Führerschein verloren
Es droht der Verlust des Arbeitsplatzes.
Arbeitsplatz verloren

Kombination mit CSII
Unterbrechung der Insulinabgabe bei absehbarer Hypoglykämie
Adaptive Basale Insulinabgabe

Zielwerte

	früh	mittags	abends	spät
präprandialer BZ:
postprandial BZ:					mmol/l	mg/dl
HbA1c:		%

Anlagen

Aussagekräftiges Blutzuckertagebuch (Papier oder elektronisch) über die letzten drei Monate vor Antragstellung (außer Indikation neonataler Diabetes):
• regelmäßige und ausreichend häufige Messwerte. mindestens 4-6 Messungen/Tag jeweils mit Uhrzeit
• Therapieänderungen. Angaben zu Insulineinheiten, Broteinheiten und Korrektureinheiten
• besondere Situationen (z.B. Sport, Erkrankungen, Schichtdienst)

Laborwerte
• Verlauf der HbA1c-Werte. mindestens letzte 4 HbA1c-Werte
• mit Normbereich des Labors
• mit dem individuellen Therapieziel

Dokumentationen
• Schwere Hypoglykämien (Krampfäquivalente, Kampfanfall, Bewusstseinstrübung. Bewusstlosigkeit (Dokumentation von stationären Aufnahmen / Notarzteinsatz Fremdhilfe (Anzahl, Zeitpunkt und Therapie)

© Dr. Eberth, 6/2021