Symptom / Gesundheitsproblem	Hatten Sie eine der folgenden Gesundheitsbeschwerden während der letzten 6 Monate?
1. Haben Sie ein Gefühl von Blutleere im Kopf?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
2. Haben Sie einen trockenen Mund oder trockene Augen?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
3. Sind ihre Füße blass oder bläulich?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
4. Sind ihre Füße kälter als der Rest Ihres Körpers?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
5. Ist das Schwitzen an Ihren Füßen im Vergleich zum restlichen Körper verringert?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
6. Ist das Schwitzen an ihren Füßen verringert oder fehlend (beispielsweise nach körperlicher Aktivität oder bei heißem Wetter)?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
7. Ist das Schwitzen an Ihren Händen im Vergleich zum restlichen Körper erhöht?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
8. Haben Sie Übelkeit, Erbrechen oder Blähungen nach dem Essen einer kleinen Mahlzeit?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
9. Haben Sie ständigen Durchfall (mehr als 3-mal weichen Stuhlgang pro Tag)?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
10. Haben Sie ständig Verstopfung (weniger als 1 Stuhlgang jeden zweiten Tag)?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
11. Haben Sie Harnverlust?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark
12. Haben Sie Schwierigkeit, eine Erektion zu bekommen (Männer)?	nein	ja
Wie stark stören diese Symptome?		überhaupt nicht ein bisschen etwas mäßig stark

Quelle: Jost WH, Papanas N, Rizos A et al. Interkulturelle Adaptation des Survey of Autonomic Symptoms (SAS). Diabetologie 2012; 7: 30–32