Haben Sie Gefühlsstörungen oder Missempfindungen (Kribbeln, Brennen, Stechen) an den Füßen?

Hatten Sie schon einmal schlecht heilende Wunden an den Füßen?

Haben Sie Schwindelgefühl beim Aufstehen?

Haben Sie regelmäßig ein Völlegefühl oder Schweißausbrüche beim Essen?

Haben Sie Probleme beim Geschlechtsverkehr?

Weitere Erkrankungen

Einverständniserklärung zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten gem. Art. 13 DSGVO

	Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen meiner medizinischen Behandlung meine Behandlungsdaten an mitbehandelnde Ärzte/Labore übermittelt werden bzw. Behandlungsdaten von anderen mitbehandelnden Ärzten/Laboren eingeholt werden dürfen.
	Ich bin damit einverstanden, dass meine Laborproben an ein mit der Praxis kooperierendes Labor und Speziallabore ergänzender Disziplinen zum Zweck der Untersuchung und Befundung übermittelt werden dürfen.

Ich habe jederzeit das Recht auf eine umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu meiner Person gespeicherten Daten.

Ich kann jederzeit die Berichtigung, Löschung und Sperrung meiner personenbezogenen Daten bei meinem Arzt und dessen Kooperations partnern verlangen, sofern nicht andere gesetzliche Regelungen dagegenstehen.

Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.

Sie haben die Möglichkeit uns zu erlauben, anderen Personen Auskunft zu erteilen:

An folgende Angehörige/Personen dürfen, nach Feststellung der Identität, Behandlungsdaten weitergegeben werden:

Unterschrift (mit Maus oder Finger zeichnen):

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